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2023 年欧洲肿瘤学会（ESMO）年会上，梁文华教授团队在 Mini Oral session 环节公布了一项大型队列研究「The impact of PET-CT and brain MRI for metastasis detection among patients with T1-stage lung cancer: Findings from a large cohort study（PET-CT 和脑 MRI 对 T1 期肺癌患者转移灶检测的影响）」，摘要号：1263MO，该研究根据病灶类型和直径对 T1 期肺癌患者的转移风险进行了分层，并确定了使用 PET-CT 和脑 MRl 的最佳直径临界值。丁香园肿瘤时间特邀梁文华教授就这一重要研究成果进行深入解读。
T1期肺癌该不该做PET CT与脑MRI？
18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）和脑磁共振成像（MRI）通常用于检测肺癌患者的转移灶，根据 NCCN 和 ESMO 临床实践指南，所有确诊的肺癌，无论肿瘤大小，都推荐进行术前 PET-CT，但此前未有明确证据支持，也缺乏精细化。
那么，对于早期肺癌患者，有必要进行 PET-CT 和脑 MRl 检查吗？目前指南尚未根据病灶大小和密度给予推荐。基于此，广州医科大学附属第一医院梁文华教授团队开展了一项大型队列研究，旨在优化 T1 期肺癌患者 PET-CT 和脑 MRI 的应用。
梁文华教授指出，「既往我们都会用 PET-CT 与脑 MRI 检查去筛查或排除有无远处转移，进而进一步指导制定治疗策略。那么，对于 T1 期肺癌患者该不该做 PET-CT 与脑 MRI 检查？是必要的还是会过度？目前没有定论。临床医生特别需要去开展这项研究，进而指导同行更好的利用检查工具。」
梁文华教授进行口头汇报及现场讨论
实性结节＜10mm，亚实性结节＜13mm ，
PET-CT和脑MRI或无必要？
2009 年1 月至 2022 年 7 月期间，研究纳入了所有经病理诊断并接受 PET-CT 加 MRI 检查的 T1 期肺癌患者，同时收集其临床病理和生存信息。根据放射学类型（实性结节和亚实性结节）分层，观察不同大小（5-30mm）肿瘤的转移比例。此外，还将仅接受常规 CT（或加MRI）检查的T1期患者作为对照组。比较接受和未接受PET-CT检查的患者的总生存期(OS)。
最终，研究纳入 2298 例接受 PET-CT 的患者，其中 686 例（29.9%）患者发生转移（44.3%为实性结节，23.4%为亚实性结节）。
梁文华教授团队发现，转移灶的比例随结节大小而增加，实性结节 <8mm 和亚实性结节 <10mm的患者没有发生转移。此外，在实性结节 <10mm 和亚实性结节 <13mm 的患者中，仅 5%发生转移。「根据这两个类型的肿物，设定了不同的阈值（实性结节10mm，亚实性结节13mm），阈值以下患者转移率低，可能不需要接受 PET-CT 检查。」
在OS数据方面，在基线无转移的患者中，与仅接受 CT（或加MRI，n=2581）的患者相比，接受 PET-CT (n=1691)患者的 OS 更长（HR，0.72；95%CI，0.52-0.99；P=0.045）。亚组分析中，在实性结节≥10mm（HR，0.28；95%CI，0.14-0.56；P<0.001）和亚实性结节≥13mm（HR，0.67；95%CI，0.46-0.99；P=0.046）患者中也观察到了这种益处。
结果提示，实性结节直径 <10mm 和亚实性结节直径<13mm的T1期肺癌患者转移潜力较低，行 PET-CT 和 MRI 检查可能获益不大。对于实性结节 ≥10mm 和亚实性结节 ≥13mm 的T1期肺癌患者，仍建议进行 PET-CT 和脑 MRI 检查。
表.不同亚组患者总生存期的单变量Cox比例风险模型分析
梁文华教授总结到，「与术前检查仅行 CT 的患者对比，阈值以下患者行 PET 或普通 CT 没有远期生存的区别，阈值以上患者行 PET-CT 检查有更长的生存期，原因可能是仅行 CT 导致部分患者转移灶漏检，手术后短期内进展。所以阈值以上患者还是需要行 PETCT 和脑 MRI 检查，后续可能需要进一步精细化，以便做出最优推荐。」
现场点评专家是来自 North Estonia Medical Centre 的 Kersti Oselin 教授，她认为「这项研究提出了免 PET-CT 及脑 MR 人群，与此同时，提供了强有力的证据支持在阈值以上的病人接受 PET-CT 及脑 MRI 可有效检出淋巴结及远处转移病灶。」
结合分子成像、液体活检，早期探测转移病灶
不同的驱动基因突变，不同的生物学行为的肺癌患者，其转移部位可能也会有所不同，比如 EGFR 突变患者易出现脑转移、骨转移，KRAS 突变患者易出现肺内或双肺转移。此外，转移部位还受其他因素影响，如细胞的偏好性、肿瘤微环境及各器官的免疫系统清除等。
另外不同转移部位预后不一样，所需的治疗策略也对应的有所不同，在不同的转移部位，可能需要联合不同的治疗手段来解决原发耐药或者后续反应性不持久的难题。
对于转移病灶的探测，临床上常规手段是 PET-CT 和脑 MRI。PET-CT 的原理是在全身探测具有代谢性的病灶，但是在脑部本身葡萄糖的摄取也非常高，所以脑部病灶，尤其是小的病灶很难通过 PET CT 发现，所以只能通过脑 MRI 检测，且 MRI 在检测小病灶方面的敏感性比 CT 要好。
但 PET-CT 也有其缺点，在小病灶上可能不显影，其代谢可能在病灶比较大的时候才会发生，后续可能通过分子成像，标记不同的细胞表面标志物来探测病灶。在液体活检方面，微残留病灶（MRD）检测方面目前研究较多，它比影像学检查更敏感，可提前半年到一年检测到复发信号。此外，液体活检中还有很多不同维度的工具，如 ctDNA、甲基化，T 细胞受体（TCR）检测等，这些工具不仅可以发现有无转移，还可以协助判断转移类型、功能状态、转移部位，这些可视范围内的工具在将来可能都会进入到临床使用中。
基于该研究结果，未来还需进一步探索。目前结果显示在阈值以上，行 PET-CT 检查是有获益的，但检出率并不高，仍有一部分患者行 PET-CT 的必要性较低。除了现有的大小及密度外，还可以结合其他工具，如肿瘤标志物、ctDNA 等更敏感的工具，把不需要做 PET-CT 的人群筛选出来。梁文华教授表示，后期可能需进行前瞻性甚至是 RCT（随机对照试验）研究，争取将这个结论写入指南，让更多同行能够依循这个规律去开展研究工作。
作者：贝塔内啡肽；编辑：Huan
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