本文作者：z_popeye

「医生，我想把我女儿的手指移植到脚上，可以吗？」

几个月前，一对父母已经带着刚刚 2 岁的女儿来到苏州大学附属儿童医院。在这之前，他们已经辗转过多家大三甲，但几乎所有医生都不建议这样的手术。

不过，在苏大附儿院骨科手外组主任沈小芳这里，事情出现了转机：「我心里还是有数的。这个病例，可以接！」

01.

在以往指趾畸形的病例报道中，较为常见的一种情况是「把脚趾移植到手上」：对于拇指先天或后天缺损的患者，医生会选择用功能性相对较弱的脚趾为患者再造拇指，以此来恢复手部的重要功能。

然而，在这名特殊的患儿身上，情况却刚好相反：患儿左足第二趾缺损，左手拇指则呈现多指，此外，还有右足第三、四趾并趾。

患儿手部、足部外观

对于患儿父母来说，如果仅是足趾缺损，完全可以等长大再做，这样成功几率高，风险相对小。但是，对于患儿同时出现的左拇指多指，父母却希望能够尽早争取在 3 岁前完成，减少对患儿心理和社交方面的影响。

那么，能否把患儿多出来的手指移植到脚上呢？

「可能全国都没有这样的情况。」沈小芳说。

沈小芳毕业于浙江大学医学院临床医学系，也是苏州大学骨科博士，有十余年的成人手外科经验。「从 2013 年开始，我把专业方向定在了小儿手足畸形领域，到现在也积累了比较稳定的患者群体。」

在来到沈小芳的诊室之前，这名患儿的父母已经去过许多知名三甲医院，也网络问诊了不少专家，但是，很多医生都不建议做「把手指移植到脚上」这样的手术——一方面是患儿年龄太小，指/趾血管极细，手术风险非常高；另一方面，患儿缺损在脚上，对功能的影响很小，没有必要冒风险移植。

不过，沈小芳则有着不同的考量。

「很多医生不建议做，主要是考虑到手术风险。」曾有医生向这名患儿家长坦言，对这一例手术十分犹豫。「不过我们积累了比较多的小儿指趾畸形再造的经验，1、2 岁儿童的手指血管大概有多少口径？吻合怎么做？我的心里还是比较有数的。」

沈小芳介绍，可以做小儿手足畸形的医生其实有很多，如成人医院的手外科医生、儿童医院里的骨科、整形医生等等。「我们是国内为数不多的专精于手足畸形领域的团队。」

有丰富的经验，也有配合默契的团队。经过充分评估和沟通后，沈小芳团队决定实施这一复杂的手术。

02.

2023 年 9 月 8 日，患儿收治入院。

查体显示，患儿左手拇指多指，有独立指甲，多指与左手拇指于指间关节处通过皮肤相连，触及骨性连接，桡侧拇指发育较小，尺侧拇指发育正常，尺侧拇指屈伸活动好，末梢循环正常。

患儿手部外观

同时，患儿右足第三、四脚趾并趾，趾蹼相连，远端分离，均有独立趾甲，且发育较小；左足第二脚趾短趾，缺少远节趾体，有独立趾甲，发育小，趾跖关节活动尚可，足趾末梢血运正常。

患儿足部外观

不过，手术最大的难点藏在看不见的地方。

「先天发育不良的孩子，她的血管不能按正常孩子的血管来评判。」沈小芳介绍，脚趾缺损是发育不良的一种表现，通常这种情况的患儿，缺损处配套的血管口径也会特别细。

不仅如此，患儿的多指也面临同样的情况。正常人的拇指动脉分为优势侧和非优势侧，优势侧即拇指的尺侧，相反则是非优势者，二者本身就有粗细差别。「这名患儿的拇指多指本身就更为瘦弱，其中的血管也要更细。」

在这样的情况下，想要将拇指多指移植到脚上，是对主刀医生技术的极大考验。

「血管细就要求医生手要稳，而且还要能在狭窄的空间里打结，保证血管缝合后血液能流通顺畅。」在此病例之前，沈小芳已经积累了大量的显微外科经验。

「我们有一些手术病例刚开始在国外报道的时候，也有医生提问，说你这个手术方案是不是太过激了？」沈小芳说。但随着成功的案例越来越多，她的技术也渐渐得到了更多认可。「现在我受邀去讲课的时候，会有人说，如果这个手术是别人做，可能会觉得有风险；如果是我做，就不是一个过激的方案。」

患儿术前足部及手部影像资料

尽管对本次手术已经非常有信心，沈小芳团队依然详细地与患儿父母沟通了可能面临的风险：

1、患儿年龄小，血管细小，容易痉挛，血运不良探查可能；

2、探查后仍血管不通畅，左足再造趾有坏死的可能性；

3、再造后皮瓣坏死感染；

4、手术时间长，麻醉不良反应及压疮可能。

团队充分告知家属，由于患儿年龄小，血管细小且残存左足第二趾基底血管有发育异常的可能，血管吻合失败几率较前会大，多指再造足趾坏死几率大。最终，家长接受可能失败的结果，选择相信团队，放手一搏。

03.

2023 年 9 月 11 日，手术正式开始。

术前，手术团队进行了充分的预案准备。一方面为左侧复拇进行皮瓣设计，以保证供区和受区都要有足够皮瓣覆盖；另一方面，如果术中发现左足第二趾血管发育不良、或长度不够，团队也做好了拆用踇趾趾动脉来吻合血管的准备。

另一重挑战在于患儿年龄较小，麻醉科考虑到手术时间相对较长，决定在常规喉罩插管麻醉同时采用臂丛神经阻滞及下肢神经阻滞，减少全麻用药量。

麻醉、消毒、铺巾……一切准备就绪。手术团队首先在左足受区，按术前设计的内侧弧形切口切开皮肤，充分松解软组织，寻找到极细的趾动脉、趾静脉、趾背侧及关节支神经。

随后，重点来到左手供区，沿标记线切取拇指副拇，小心分离皮下组织及筋膜层和副拇指血管，结扎副拇指动脉及指静脉，并分离副拇神经。

由于患儿左手拇指的尺侧主指指体还存在轻度尺偏，手术团队也对此进行了侧偏矫正和韧带重建。

沈小芳在手术中

沈小芳在显微镜下仔细梳理好皮瓣的血管神经，固定及修剪后，进行细致入微的端端吻合：趾静脉与指静脉、趾固有动脉与指固有动脉、趾神经与指神经……

最终，手术历经 5 个小时，一次通血顺利。在进行了外敷包扎和石膏固定后，患儿顺利返回病房。

患儿术后，足部及手部情况

10 月 6 日，患儿成功拆除外层辅料及内固定，伤口愈合良好。

「术后这段时间，我们主要关注的是愈合。」沈小芳说，「先让骨头长好，再开始恢复锻炼。尤其是拇指，拇指的恢复是最重要的，也是患儿父母最基本的期待。」

好消息是，在继续抗疤痕及手足部支具康复治疗后，10 月 21 日，患儿父母传来的照片显示，结痂基本脱离，拇指无侧偏，足趾外观完整，家长非常满意。

患儿恢复期手部、足部恢复情况

沈小芳表示，在很多情况下，她也会先选择安慰病人：手指有长有短，如果对功能的影响不大，其实也不要紧。

「如果手术的风险医生不能把控，或者说得到的结果可能不能满足患者预期。那这个时候，我觉得是不值当的，也不会建议患者做这样的手术。」对于如何评估风险和收益，沈小芳这样总结。

「如果患者首先有这样的需求，而我评估自己的能力，也认为可以给患者一个比较好的结果的时候，医生和患者可以进一步沟通，共同努力。」沈小芳说，「这也是一种双向奔赴。」（策划：z_popeye｜监制：gyouza、carollero）

致谢：本文经 苏州大学附属儿童医院骨科手外组主任 沈小芳 专业审核，苏州大学附属儿童医院骨科手外组主治医师 印春花 对本文亦有贡献

题图及插图来源：苏州大学附属儿童医院手外科团队提供

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