7月25日，记者从成都市应急局获悉，24日，成都应急局发布《彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故调查报告》，公布了上述事故详情。调查报告显示，正福合作社实际负责人王某及其妻子、父母共四人均在本次事故中死亡，另外三名死者分别为王某的合伙人吴某、吴某的母亲，以及正福合作社饲养员高某华。

△正福合作社养猪场俯瞰图

经调查认定，这起事故是一起因生产经营单位现场管理不到位，隐患排查整治不力，盲目施救，有关部门和属地党委政府落实职责不到位，导致的较大生产安全责任事故。

调查报告显示：

4月13日14时许，正福合作社饲养员高某华、合伙人吴某的母亲李某琼对粪水处理区粪水收集池进行粪水抽排作业。

14时46分58秒，高某华未佩戴任何防护用品再次翻越粪水处理区护栏，通过竹扶梯进入粪水收集池内。随即，高某华开始咳嗽。

14时48分，合伙人吴某发现高某华在粪水收集池内出现异常情况，便用手机拨打电话进行呼救。正福合作社实际负责人王某及李某琼从养猪场外跑到粪水收集池边，开始营救高某华。

14时49分，王某从粪水处理区护栏门进入粪水收集池上部边缘，在未使用任何防护用品的情况下，通过竹扶梯下池营救高某华，并大喊“关电”，吴某随后跑向配电箱。

14时49分42秒，王某的父亲王某友赶到现场。

14时49分44秒，吴某断开配电箱电源，现场视频监控中断。

△粪水处理区示意图

经结合报警记录、综合调查分析，李某琼、王某友2人在吴蕾断开配电箱电源后，相继进入粪水收集池内实施救援。14时53分，王某的妻子伍某拨打120电话求救，并报告粪水收集池内已有4人中毒需救援。之后，王川的母亲杨某敏赶到现场。杨某敏、伍某、吴某相继进入粪水收集池内实施救援。

△粪水处理区现场照片

4月13日16时39分，4名被困人员经现场医护人员全力抢救无效宣布死亡，另外3名被困人员被转移至四川大学华西第四医院抢救，但不幸抢救无效宣布死亡。

经成都市公安局物证鉴定所、四川基因格司法鉴定中心对7人进行法医学尸体检验鉴定分析，7人死亡原因符合吸入（硫化氢、一氧化碳等）有毒气体、环境缺氧、溺水等因素引起机体缺氧窒息死亡、溺死。

调查报告显示，本次事故直接原因系作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入氧含量严重不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业，导致发生中毒和窒息事故，加之盲目施救，造成事故扩大升级；间接原因包括涉事合作社安全生产主体责任不落实、农业农村部门及属地政府安全生产工作不严不实等。

值得注意的是，调查报告提到，事故调查组发现该合作社未建立健全安全生产相关管理制度，未建立安全生产教育和培训档案，未按规定对畜禽粪污化粪池有限空间场所进行辨识和评估，未落实有效的管理措施，仅在畜禽粪污化粪池区域彩钢棚立柱处张贴2张“池深危险、请勿靠近”安全警示标牌，未见有限空间作业审批记录，进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求，未按规定配备防护用品和应急装备。

△事故粪水收集池现场照片

事故调查组建议，正福合作社实际负责人王某及饲养员高某华对事故发生分别负有直接管理责任、直接责任，鉴于二人在本次事故中死亡，建议免于责任追究；作为责任单位正福合作社对事故发生负有责任，建议由成都市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题，事故调查组建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。