最近丁香达人 @飞**1 分享了一个让人后背发凉的经历，引发社区站友热议。

科室里一支药，我拿起来核对时，发现它的两面印着完全不同的名字：A 面写着：利多卡因，B 面写着：布比卡因。

刚开始，我还以为自己眼花了，反复确认了好几遍。没错，就是同一支安瓿，正反面是不同的药名。

这两个药虽然都是局麻药，但临床使用上差异太大了。利多卡因起效快，相对安全，布比卡因心脏毒性大，一旦误入血管后果不堪设想。

如果是在急诊或抢救时，灯光昏暗、手忙脚乱，拿起来只看了一面就抽药、给药……结果会怎样？我简直不敢想。

看完完整分享和视频，有站友直呼：这个要出大事的！是单独一支还是一批？赶紧报药监局！心律失常的时候，静推利多卡因给推成布比卡因可就凉凉了。

还有站友建议：马上停用，封存同一批次的药品，启动不良药品上报流程，还有一件事要做......（

楼主的分享引起超 10 万站友前来围观，600 多位同行分享了自己的看法和经历，还有不少站友收藏了相关处置经验。

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