肺癌作为全球范围内导致死亡的主要病因之一，吸烟是其主要危险因素，也是最重要的可预防因素[1]。据统计，约有85%的女性和90%的男性肺癌患者具有吸烟史[2]。随着低剂量CT（LDCT）在肺癌筛查中的有效性得到广泛认可，肺癌筛查的相关指南也在不断更新，以覆盖更高风险的人群。自2010年起，美国预防服务工作组（USPSTF）在其推荐的肺癌筛查指南中，将筛查标准限制在有至少20包年吸烟史的成年人，并且这一资格在戒烟后的前15年内有效[3]。这意味着，根据USPSTF的建议，戒烟超过15年可能就不再符合进行肺癌筛查的标准。此限制可能是出于更有效地分配筛查资源的考虑，或是基于戒烟后肺癌风险降低的假设。

然而，也有研究表明，即使在戒烟多年后，这种风险仍可能持续存在[4-5]。关于这一资格限制是否合理，特别是在戒烟超过15年后肺癌风险是否仍然显著存在的问题，目前相关研究仍较为匮乏。因此，Karli K. Kondo PhD等人发表了一篇综述[6]（图1），通过系统回顾长期戒烟后肺癌发病率、死亡率及相关筛查资格的现有文献，深入分析了长期戒烟后肺癌风险的持续情况，并在此基础上提出了未来的研究方向。

图1. Karli K. Kondo PhD等人发表的综述截图[6]

研究方法

本系统综述遵循PRISMA指导原则，并在PROSPERO上登记。研究者通过PubMed和Scopus数据库检索了截至2023年2月14日的相关文献，并手动检索了相关文章，一共2636篇。检索包括与肺癌、筛查、戒烟和戒烟年数等相关的医学主题词表（MeSH）和自由文本。最终纳入的22项研究考察了具有至少20包年吸烟史和至少15年戒烟年数的成年人与肺癌诊断、死亡率以及筛查资格的关系。研究者从入选的研究中抽取了样本量、研究设计、随访时间、入组标准、人口统计学特征、吸烟史、肺癌诊断年龄、戒烟年数及其他相关变量。两位研究者使用修改后的纽卡斯尔-渥太华量表（NOS），独立对同一项研究的质量和证据的确定性进行评估，并通过共识解决了分歧。

主要研究结果

图2. 确定性证据

戒烟15年后肺癌发病率仍高，长期风险显著

三项研究[7-95,7-8]（提供了低确定性证据，表明戒烟超过15年后肺癌发病率仍然升高（图3）。其中，一项前瞻性队列研究（心血管健康研究，n=4279）报告了累积发病率，与从不吸烟者相比，戒烟≥15年者与戒烟<15年者的累积发病率分别为5.0%和10.1%，而从不吸烟者的累积发病率为0.5%[87]。另外两项关于美国国家癌症研究所的癌症筛查横断面分析研究（n=108,526）和基于新加坡华人健康的前瞻性队列研究（n=48,251）也报告了类似的发现[7,95,8]，所有戒烟年数类别的肺癌发病率差异很大，且戒烟超过15年后的发病率仍然较高，高于从不吸烟者的发病率。

图3. 戒烟年数与肺癌发病率的关系

戒烟后肺癌风险降低非线性，15年后仍高于非吸烟者

六项研究[7-124-5,7-10]提供了中度确定性证据，表明戒烟超过15年后，个体面临肺癌诊断的风险仍然高于从不吸烟者。在这六项研究中，五项均报告了肺癌风险随戒烟时间延长的下降趋势，但在对比戒烟10-15年与戒烟16-20年的人群时，未发现肺癌诊断的相对风险（RR）或关联性存在显著差异（图4）。然而，第六项研究在调整了年龄、性别和教育程度等混杂因素后，显示与从不吸烟者相比，不同戒烟年数的个体在肺癌相对风险上存在显著差异（戒烟10-15年：RR，0.52；95%置信区间[CI] 0.46-0.58；vs 戒烟15-20年：RR，0.40；95% CI 0.35-0.45）。此外，弗莱明翰心脏研究（Framingham Heart Study，FHS）也发现，与持续吸烟者相比，戒烟者的肺癌风险显著降低；但值得注意的是，即便戒烟超过15年，对于那些拥有>21.3包年（PY）和>30包年吸烟史的个体而言，其肺癌风险相较于从不吸烟者仍高出数倍[104]。

图4. 戒烟年数与肺癌诊断的关系

戒烟对肺癌死亡率及生存率的长远影响

有两项质量尚可的研究[11,139,11]，考察了美国人群戒烟15年后的肺癌死亡率风险比。其中一项研究考察了新诊断癌症患者（n=543）的总体无复发生存率和5年无复发生存率，结果表明，戒烟年数的增加与更好的生存率相关，但在比较戒烟15年内和超过15年的患者时，并未发现显著差异[1311]。第二项研究（n=1,185,106）对参与者进行了长达6年的随访，结果发现，尽管随后每5年戒烟年数类别的肺癌死亡率风险比显著降低，但与从不吸烟者相比，曾经吸烟者的风险仍然高出三到四倍，这种情况持续长达30年[119]。

图5. 戒烟年数与肺癌死亡率或生存率的关系

种族差异对戒烟后肺癌风险有不同影响

有少量的研究进行了种族对肺癌风险影响的差异性分析，其中一项研究发现，白人戒烟者在戒烟超过15年后，肺癌风险显著降低，而非洲裔美国人的肺癌风险降低速度较慢[132]，表明存在种族差异，但相关数据有限。

资格限制导致大量潜在高风险个体无法获得筛查

七项研究表明，由于戒烟年数限制（≤15年），大量潜在符合条件的个体被排除在肺癌筛查之外[14-2012-18]。例如，一项基于美国国立卫生统计中心（NHIS）数据的横断面研究显示，如果将戒烟年数限制从15年放宽至25年，将有更多个体符合筛查资格[142]。

讨论分析

本综述[6]系统回顾了长期戒烟后肺癌风险的相关研究，发现即使戒烟超过15年，具有20包年以上吸烟史的成年人的肺癌风险仍然显著高于从不吸烟的人群。肺癌的发病率和死亡率在戒烟后的很长一段时间内仍然居高不下，表明吸烟对肺部健康的长期负面影响。尽管戒烟可以降低肺癌风险，但这种降低并非呈现线性趋势性，且即使在戒烟数十年后，风险也可能持续处于较高水平。此外，研究还发现，在戒烟后肺癌风险的降低速度在不同种族之间存在差异，提示我们在未来的研究和筛查指南制定中需要考虑这些差异。

研究结果着重强调了肺癌风险的持续性特点，从而提示了长期监测和筛查的重要性，特别是对于那些已经戒烟多年的重度吸烟者而言。同时，研究也指出当前肺癌筛查指南中关于戒烟年数（≤15年）的限制，可能会导致许多本可以受益于筛查的高风险个体被排除在外。这一发现对于资源的合理分配以及筛查计划的有效性都具有重要意义，它提示我们需要思考如何更公平、更有效地覆盖所有高风险群体。因此，现行的肺癌筛查标准中关于戒烟后15年内筛查资格的限制有必要进行重新评估。

结语

综上，戒烟虽然是一个积极的健康行为，但并不能立即消除吸烟带来的所有健康风险。长期戒烟后，肺癌风险仍显著存在，可能持续数十年。当前肺癌筛查指南中的戒烟年数限制可能排除了大量高风险个体。未来研究应关注长期戒烟后肺癌风险的持续监测和个体化筛查策略的制定，以减少肺癌死亡率和提高筛查效益。

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