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近年来，超重与肥胖已成为日益严峻的公共卫生难题，也是社会经济重要负担之一[1]。《世界肥胖地图（2024 版）》显示[2]，2020 年全球成年超重与肥胖人群为 22 亿，到 2035 年，这一数字将达到近 33 亿；此外，超重与肥胖还会导致 2035 年全球经济总额减少超过 4 万亿美元。如果我们不及时采取行动，对超重与肥胖进行干预与防治，超重或肥胖本身及其相关并发症所带来的经济负担可能远高于估算。
超重与肥胖作为当下一个棘手的社会问题，落实到个人，它又会产生哪些健康危害？在目前的国际肥胖形势下，我国的肥胖诊疗存在着哪些挑战？我们又该如何应对这些挑战呢？
肥胖犹如「隐形杀手」，严重威胁人类健康
超重与肥胖是一种慢性、复发性、渐进性疾病。从生物学角度出发，它是由于个人因素如饮食、体力活动和遗传倾向等导致的能量过剩，从而引起过量脂肪堆积[3]。然而，个人因素在很大程度上又会受环境、经济、社会和政治因素等驱动[4]。
既往有循证医学证据表明，超重与肥胖常伴随有高血糖、胰岛素抵抗、高脂血症、高血压等代谢紊乱，是 2 型糖尿病（T2DM）、冠心病、癌症等多种疾病的独立危险因素[5-7]。
我国一项共纳入了 243 个城市的 1,500 万余人的大型横断面研究，评估了超重与肥胖人群的患病率及其合并相关并发症的发生率，其中并发症包括：高血糖（糖尿病前期或糖尿病）、高血压、高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝、慢性肾病、胆石症、颈动脉斑块。结果显示，在肥胖（身体质量指数[BMI] ≥ 28 kg/m2）患者中，81.8% 合并有脂肪肝，14.6% 合并有糖尿病（美国糖尿病协会[ADA]标准），36.9% 合并有糖尿病前期（ADA 标准），42.4% 合并有脂代谢异常，36.9% 合并有高血压（图 1）；其中，有 30.6% 的肥胖患者至少合并有 2 种并发症（图 2）[8]。
图 1 在肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）、超重（24 kg/m2 ≤ BMI < 28 kg/m2）、正常 BMI（18.5 kg/m2 ≤ BMI < 24 kg/m2）及总人群中各类并发症流行率（图源：参考文献[8]）
图 2 在总人群、正常 BMI（18.5 kg/m2 ≤ BMI < 24 kg/m2）、超重（24 kg/m2 ≤ BMI < 28 kg/m2）及肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）人群中的并发症数量（图源：参考文献[8]）
此外，美国一项横断面调查研究显示，肥胖还与情绪障碍发生率增加相关，其中焦虑的发病率增加 25%[9]。肥胖患者发生膝骨关节炎的风险也会大幅增加，西班牙进行的一项大型横断面研究显示，52% 的肥胖患者被发现患有骨关节炎，这可能会进一步增加患者发生残疾的风险[10]。
肥胖犹如「隐形杀手」，侵袭着人类的健康，有研究发现，肥胖还与过早死亡的增加有关，根据超重的程度和时间以及并发症的出现，可使寿命缩短 5～20 年[11]。2019 年的一项研究显示，超重与肥胖导致的死亡在非传染性疾病相关死亡中占比 11.1%[12]。
我国肥胖防治面临多重挑战，构建多学科肥胖诊疗体系势在必行
与全球肥胖的流行趋势一致，我国超重与肥胖患者的增长速度随着近年来的经济增长已逐渐进入世界前列[13]。2020 年中国居民营养与慢性病状况报告显示，城乡各年龄组居民超重或肥胖人群比例持续上升，有超过半数的成年居民存在超重或肥胖[14]。预计在 2030 年，我国将有 63.5% 的成人将发生超重或肥胖[1]。
此外，我国肥胖的诊疗还面临着以下困难和挑战[15]：
● 第一，社会对肥胖的认知不足，公众对「肥胖是一种疾病」的认可度不高，医护人员也尚未将肥胖作为优先诊疗的疾病；
● 第二，尽管近年来肥胖相关研究发展迅速，但从临床实践角度看仍存在诸多问题，例如基础研究与临床研究的临床转化较为困难；
● 第三，肥胖临床治疗方法有限，且对症不对因，效果欠佳，尤其对体重反弹仍缺乏对策；
● 第四，肥胖是人类发展史的必然产物，与历史、文化以及经济息息相关，因此难以从纯粹的医学角度去理解和治疗肥胖；
● 第五，目前我国关于肥胖的治疗方案仍缺乏统一的标准和复诊流程，需要更多权威指南、专家共识及蓝皮书等的指导。
为了应对上述挑战，临床上肥胖症的诊疗应该从病因出发，重视个体化诊疗和分型而治，在现有条件下，借助多种治疗手段，构建多学科肥胖诊疗体系势在必行[15,16]。
2024 年年初，由医疗机构专科标准化建设赋能行动——内分泌专科委员会发起的内分泌代谢科肥胖诊疗联盟正式成立[17]。联盟由复旦大学附属中山医院李小英教授和北京大学人民医院纪立农教授共同担任联盟主席，聘请国内多位内分泌科、营养科、减重外科等知名专家担任常务理事，该联盟将推动内分泌学科减重门诊的广泛开展，充分发挥专业优势，建立以内分泌科为主的多学科肥胖诊疗团队，以应对我国肥胖诊疗方法有限、对症不对因、效果欠佳等挑战。此外，联盟还将加大科普宣传力度，引起公众对超重与肥胖的重视，以改变社会对超重与肥胖认知不足等现状，从源头上预防慢病[17]。
新型减重药物助力应对我国肥胖挑战
近年来，基于「以患者为中心」治疗理念，采取多学科融合诊疗模式，为患者提供精准化、全方位、高质量的体重管理方案，根据每位患者的个体差异定制精准的减重方案，科学规范地使用生活方式管理、药物和外科手术等减重手段，已成为目前国际流行的现代化诊疗模式[15,18]。
既往已有研究发现，改善饮食、增加运动干预等生活方式管理均能有效降低体重，且肥胖患者进行运动干预还被证实具有长期的代谢获益[18]。复旦大学附属中山医院李小英教授团队曾开展一项随机临床试验的 10 年随访研究，研究共纳入 220 名伴有中心性肥胖合并非酒精性脂肪性肝病的非糖尿病受试者。他们被随机分为三组：高强度有氧运动组（高强度运动 6 个月＋中等强度 6 个月的运动方案）、中度有氧运动组（12个月中等强度的运动方案）和对照非运动组。在进行了前期随机对照干预研究的基础上，研究者对所有参加随机分组的受试者进行了 2 年、10 年的随访，以探讨 12 个月的不同运动模式干预对这部分肥胖人群的糖尿病预防作用。结果显示，与对照非运动组相比，中度有氧运动组和高强度有氧运动组患者的糖尿病发病风险分别降低了 53% 和 49%。这一发现对于指导肥胖患者通过运动来预防糖尿病具有重要的科学意义[19]。
但考虑到超重与肥胖的病因复杂性和个体差异性，单纯的生活方式干预对于多数患者往往效果不足，因此尽早联合药物治疗对于体重管理具有重要意义[15]。至于减重代谢手术，则多被推荐用于 BMI ≥ 27.5 kg/m2 的患者[18]。近年来，越来越多研究发现，基于「脑肠轴」的中枢机制开发减重药物对于减重可发挥巨大的潜能[20]。
而近期，获得国家药品监督管理局（NMPA）批准用于超重与肥胖患者（初始 BMI ≥ 30 kg/m2；或在 27 kg/m2 至 30 kg/m2 之间，且存在至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病等）长期体重管理的司美格鲁肽注射液（商品名：诺和盈®）[21]，则是基于「脑肠轴」的中枢机制开发的新型减重药物。
司美格鲁肽（2.4 mg）作为一种胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA），主要通过激活中枢神经系统的多个区域（包括脑干、下丘脑、海马和皮质）以及胃肠道普遍表达的胰高血糖素样肽-1 受体（GLP-1 R），从而达到抑制食欲、主动减少能量摄入，增加饱腹感等作用，可起到良好的减重疗效[22]。
在循证证据方面，评价司美格鲁肽（2.4 mg）用于减重疗效的全球 III 期临床研究 STEP 系列研究显示，持续使用司美格鲁肽 2.4 mg 可使受试者实现平均 17%（16.8 kg）的体重降幅[23,24]；安全性方面，司美格鲁肽 2.4 mg 在 STEP 项目中安全性和耐受性良好，最常见的不良反应是轻微且一过性的胃肠道事件[25]。主要受试者为中国人群的 STEP 7 研究还提示，接受司美格鲁肽（2.4 mg）每周一次皮下注射，治疗 44 周后可显著减少腰围、降低收缩压、改善糖化血红蛋白（HbA1c）和血脂等心脏代谢风险因素，SF-36 生理功能评分也较安慰剂组得到显著改善，这提示司美格鲁肽（2.4 mg）可为患者带来多重健康获益，同时安全性良好[26]。
基于司美格鲁肽（2.4 mg）在长期体重管理方面的获益，其在我国的获批将对未来我国超重与肥胖的管理格局带来较大的影响。为应对我国肥胖挑战，在多学科融合诊疗模式下，为患者选择减重疗效显著、具有多重健康获益以及安全性良好的药物不失为一种重要的治疗策略。
李小英教授点评
目前，超重与肥胖已快速跃居为我国社会医疗难题之一，其危害较大，会给个人及社会带来严重的健康威胁和经济负担。而我国肥胖防治面临着多重挑战，临床亟需构建多学科肥胖诊疗体系。近年来，随着指南不断更新，我们更加强调基于「以患者为中心」治疗理念，采取多学科融合诊疗模式，为患者提供精准化、全方位、高质量的体重管理方案。
为此，在今年年初内分泌代谢科肥胖诊疗联盟正式成立了，联盟携手了国内多位内分泌科、营养科、减重外科知名专家，旨在凝聚专业力量，建立以内分泌科为主的多学科肥胖诊疗团队，助力我国肥胖诊疗。
近年来，新型减重药物的问世进一步为超重与肥胖人群带来了新的治疗选择，其中司美格鲁肽（2.4 mg）作为基于「脑肠轴」中枢机制的减重药物，主要通过激活中枢神经系统的多个区域以及胃肠道普遍表达的 GLP-1 R，发挥抑制食欲、主动减少能量摄入，增加饱腹感等作用，可有效减重并为患者带来多重健康获益。大量循证医学证据显示，持续使用司美格鲁肽 2.4 mg 可使受试者体重平均下降 17%（16.8 kg），同时，可显著改善腰围、收缩压、HbA1c、血脂等心脏代谢风险因素，生活质量较安慰剂组也得到显著改善。在安全性评价方面，司美格鲁肽（2.4 mg）总体安全性和耐受性良好，给我国超重与肥胖患者带来治疗新希望。随着司美格鲁肽（2.4 mg）在我国的获批及其在临床上的推广应用，中国超重与肥胖患者的治疗手段将得到进一步的丰富。
让我们共同期待新型减重药物的不断更新能为肥胖患者带来更多福音，也为我国肥胖治疗提供更多选择。从长远来看，减重疗效显著且安全性良好的新型减重药物的问世与临床应用，不仅能为超重与肥胖的个体带来更多健康获益，也可大大降低社会医疗负担，提高社会的健康福祉。
注：不同剂量的司美格鲁肽注射液用于不同的适应证，本材料所提及的司美格鲁肽（2.4 mg）注射液的适应证均为适用于长期体重管理治疗的 GLP-1RA 周制剂。其具体适应证为：适用于在控制饮食和增加体力活动的基础上对成人患者的长期体重管理，初始体重指数（BMI）符合以下条件：≥ 30 kg/m2（肥胖），或 ≥ 27 kg/m2 至 < 30 kg/m2（超重）且存在至少一种体重相关合并症，例如高血糖、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病等。
专家简介
李小英 教授
博士生导师
复旦大学附属中山医院内分泌科主任，主任医师
中华医学会糖尿病学分会副主任委员
中国生物化学与分子生物学学会代谢专委会主委
《Endocrine Reviews》、《Life Metabolism》、《Journal of Diabetes》、《中华糖尿病杂志》副主编
1983 年毕业于衡阳医学院，获学士学位；1987 年毕业于第三军医大学，获硕士学位；1996 年毕业于上海第二医科大学，获博士学位。1998～2003 年先后在美国 Baylor 医学院、加拿大 McGill 大学和 UBC 大学做博士后研究。主要从事代谢性疾病发病机制与临床干预研究。承担科技部重点专项，国家自然科学基金重大研究计划、重点项目、国际合作重点项目等 10 余项。以通讯作者在 JAMA，Nature Medicine，Cell Metabolism，JAMA Internal Medicine，PNAS，JCI, Gut，Hepatology，Gastroenterology，Journal of Hepatology，Diabetes，Diabetes Care，JCEM 等杂志发表论文 60 余篇，撰写专著 7 部，获上海市医学科技一等奖 1 项，中华医学科技二等奖 1 项，中华医学会糖尿病学会杰出科学贡献奖。
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内容策划：梁家敏
内容审核：刘明丽
题图来源：图虫创意
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