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第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）和世界心脏病学大会（WCC 2024）于 2024 年 6 月 27 日-6 月 30 日在上海国际会议中心召开。
在血栓相关病论坛中，来自上海复旦大学附属中山医院的钱菊英教授就「从指南变迁看冠心病个体化抗栓的发展趋势」一题进行精彩分享。现梳理重点内容如下。
一、
从指南变迁看 CAD 抗栓策略的变化趋势
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CCS 管理指南变迁
随着循证证据的积累，冠状动脉疾病（CAD）抗栓相关指南持续更新，至2023年，2023 美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）慢性冠状动脉疾病（CCD）指南和欧洲心脏病学会（ESC）CAD 抗栓共识两大指南发布。
图1：CCS管理指南变迁
（1）2023 AHA/ACC CCD 指南缩短经皮冠状动脉介入术（PCI）术后双联抗血小板治疗（DAPT）疗程，强调根据缺血/出血风险选择抗栓方案。
表 1：2023 AHA/ACC CCD 指南更新要点
（2）2023 ESC CAD 抗栓共识则强调根据不同临床特征选择抗栓方案。
表 2：2023 ESC CAD 抗栓共识更新要点
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CAD 抗栓策略变化趋势
（1）CAD 患者 PCI 术后 DAPT 疗程缩短
►① 2011 年及之前（2007 ACC/AHA PCI 指南及 2011 ACC/AHA PCI 指南）：
DES 术后 DAPT 至少 12 个月（I 类）
裸金属支架（BMS）术后 DAPT 至少 1 个月，理想是 12 个月（I类）
►② 2016-2018 年（2016 ACC/AHA PCI 指南、2017 ESC 冠心病 DAPT 指南、2018 ESC 心肌血运重建指南及 2018 中国稳定性冠心病[SCAD]指南）：
PCI 术后 DAPT 治疗 6 个月（I 类）
►③ 2019 年及之后（2019 ESC CCS 指南、2023 ESC 冠心病抗栓共识及 2023 AHA/ACC CCD 指南）：
PCI 术后 DAPT 治疗 6 个月，之后持续 ASA 治疗（I 类）
DES 术后 DAPT 1-3 个月，之后持续 P2Y12 抑制剂单药治疗 12 个月（IIa 类）
（2）依据患者不同临床特征选择抗栓方案
►① 依据患者特征推荐术后 DAPT 疗程
高出血风险（2017 ESC 冠心病 DAPT 指南、2018 ESC 心肌血运重建指南、2019 ESC CCS 指南及 2023 ESC 冠心病抗栓共识）：PCI 术后推荐 DAPT 缩短至 1~3 个月；
高缺血且非高出血风险（2023 ESC 冠心病抗栓共识）：PCI 术后可考虑DAPT > 6 个月。
►② 依据患者特征推荐不同抗栓方案
高缺血且非高出血风险应考虑 DPI 或 DAPT 强化抗栓（2020 亚太高危 CCS 抗栓共识、2023 ESC 冠心病抗栓共识及 2023 AHA/ACC 冠心病指南）：
复杂冠脉病变考虑 DAPT 最长不超过 3 年；
全身多系统复杂 CCS 患者（如合并 PAD、脑卒中或缺血高危因素等）应考虑长期 DPI 治疗
二、
指南变迁中 CAD 抗栓策略变化的原因探寻
趋势一：PCI 术后 DAPT 疗程缩短
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CAD 患者 PCI 术后 DAPT 疗程缩短的原因
（1）既往研究显示，PCI 术后 DAPT 治疗降低缺血风险的同时增加大出血风险。
（2）近些年来，技术发展（如支架及腔内影像学）带来缺血事件的降低，促使人们越来越关注抗栓方案降低出血策略的探索，例如缩短 DAPT 疗程、降阶治疗等。
►① 支架发展
一项荟萃分析纳入 2001-2020 年间 5 项评价 PCI 术后 1-3 个月停用 ASA（阿司匹林）、持续 P2Y12 抑制剂治疗的随机对照研究，共包括 32145 例冠心病患者（43.8%为 SCAD，56.1%为急性冠状动脉综合征[ACS])，随访时间 PCI 术后 12-15 个月，结果显示，PCI 术后 DAPT 1-3 个月之后持续 P2Y12 抑制剂单药治疗显著降低大出血风险，且不增加 MACE 风险。
表 3：PCI 支架的发展推动抗栓降低出血策略的探索：缩短 DAPT 疗程
►② 腔内影像学进步
一项荟萃分析显示，与传统血管造影相比，腔内影像为指导的 DES 置入可显著降低缺血事件风险，或可缩短 DAPT 疗程。
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近些年来，冠心病抗血小板治疗开始更多探索缩短 DAPT 疗程及降阶治疗等降低出血的策略。
趋势二：依据患者不同临床特征选择抗栓方案
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胸痛中心大大提高 ACS 救治成功率，使得 CCS 人群更加庞大、患者特征也更复杂
一项基于全国医院质量监测系统（HQMS）数据库的回顾性分析纳入 2013-2016 年间全国 746 家医院的 798008 例 ACS 患者，评估胸痛中心认证前与认证后对 ACS 患者预后的影响。结果发现我国胸痛中心建设显著降低了 ACS 患者院内死亡率。近五年，胸痛中心救治胸痛患者超 1200 万例，ACS 例数每年增长超 100 万，成功救治更多 ACS 患者，意味着将来有更多 ACS 转为 CCS 人群，患者特征将更加复杂。
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CCS/CCD 患者因临床特征不同，导致缺血和出血风险不同
此前 REACH 研究显示，肾功能损害、糖尿病、充血性心衰、多血管床疾病等多种临床合并症会增加冠心病患者残余的 MACE 风险。
后续 PRECISE-DAPT 协作组研究对 8 项多中心随机对照研究进行患者个体水平的汇总分析，共包括 14963 例 DAPT 治疗的冠脉支架术后患者，中位随访 552 天，218 例患者发生院外 TIMI 大或小出血，采用多因素 Cox 回归分析评估 TIMI 大或小出血的影响因素，结果发现年龄（每增加 10 岁）、既往出血、基线 Hb（每降低 1 g/dL）、肌酐清除率（每增加 10 mL/min）等多种因素与 DAPT 治疗 TIMI 出血风险相关。
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循证研究表明，对于不同临床特征（如不同缺血及出血风险）的患者，不同抗栓方案的获益及风险也不同
（1）高出血风险 PCI 术后 CAD 患者抗栓方案的探索
一项荟萃分析纳入 11 项比较不同 DAPT（≤ 3 个月 vs. ≥ 6 个月）的随机对照研究，共包括 9006 例高出血风险的 PCI 术后患者，主要安全性和疗效复合终点为 PCI 术后 12 个月大出血和临床相关非大出血（MCRB）及 MACE 发生率。结果显示，PCI 术后 DAPT ≤ 3 个月与 ≥ 6 个月相比，显著减少出血（MCRB 降低 24%，大出血降低 20%）及 CV 死亡（降低 21%），且不增加缺血事件。
（2）高缺血风险慢性 CAD 患者抗栓方案的探索
双通道抗栓或延长 DAPT 可降低高缺血风险慢性 CAD 患者的缺血风险，但增加出血风险。
表 4：相关 RCT 研究及结果
其中，双通道抗栓的理论依据为：冠脉多支病变、糖尿病及PAD可促进血小板激活且使凝血酶增加，双通道抗栓则能够抑制血小板激活及凝血酶生成。
三、
临床实践如何紧贴 CAD 抗栓策略的变化趋势?
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CAD 患者抗栓治疗前应评估缺血和出血风险
（1）CCS/CCD 患者高缺血风险评估
►① 多血管疾病
下述各项多血管疾病均可直接视为“高缺血风险”：
CCS + 下肢动脉疾病（LEAD）或颈动脉疾病（颈动脉管腔狭窄 > 50%或血运重建术后）
CCS + 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）
CCS + LEAD或颈动脉疾病（颈动脉管腔狭窄 > 50%或血运重建术后）+ 缺血性卒中或 TIA
►② 单血管疾病（CCS/CCD）
存在下列至少 1 项风险因素即定义为“高缺血风险”：
既往心肌梗死史
既往复杂冠状动脉 PCI 史（复杂冠脉 PCI 指左主干 PCI、分叉病变 PCI、多支血管 PCI、≥ 3 个支架、慢性完全闭塞病变 PCI 或支架总长度 > 60 mm）
多支冠状动脉病变
单支多节段冠状动脉病变
糖尿病
eGFR < 60 mL/min/1.73 m2
微量或大量白蛋白尿
心力衰竭
（2）CCS/CCD 患者高出血风险评估
存在至少 1 项下列风险因素即定义为“高出血风险”：
►① 年龄因素
年龄 ≥ 75 岁且合并下列至少 1 项出血危险素：
eGFR<60 mL/min/1.73 m2
血红蛋白男性 < 130 g/L、女性 < 120 g/L
12 个月内的自发性出血（需住院和/或输血）
长期使用非甾体抗炎药或类固醇
中重度卒中
►② 出血因素
6 个月内的自发出血（需住院和/或输血）
自发性颅内出血史
12 个月内创伤性颅内出血
复发性消化道出血
凝血障碍或慢性出血倾向（出血倾向指皮肤、黏膜和/或组织器官自发性出血或轻微创伤后出血不易自行停止的情况）
血红蛋白 < 90 g/L
►③ 器官因素
严重肝病
需透析或 eGFR < 15 mL/min/1.73 m2 的肾功能衰竭
骨髓衰竭，如中重度血小板减少症（血小板计数 < 50 x 109/L）
6 个月内的中重度卒中
脑血管畸形
与出血风险增加相关的胃肠道疾病（胃肠道疾病如消化道溃疡、炎症性肠病、食管炎、胃炎、胃食管反流病或胃肠道肿瘤等）
12 个月内活动性恶性肿瘤
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CAD 患者如何制定个体化抗栓方案？
抗栓的目的首先是降低缺血事件，同时平衡出血风险。
（1）低缺血和/或高出血风险的 CCS/CCD 患者：指南一致推荐 SAPT
►① 2023 AHA/ACC 慢性冠心病指南：
对于非高缺血（无既往心梗史、PCI ≤ 6 个月或其他高缺血风险特征）风险或高出血风险的 CCD 患者，推荐 SAPT 以降低 ASCVD 事件（1，A）；
对于无近期 ACS 或 PCI 相关 DAPT 适应证的 CCD 患者，不推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷以降低 MACE 风险（3，A）。
►② 2023 ESC CAD 抗栓共识
对于既往心梗史 > 12 个月、行 CABG 或单纯药物治疗的 CCS 患者，如为高出血风险，推荐 SAPT；
对于行 PCI 的 CCS 患者，如为高出血风险，推荐 1 个月 DAPT 之后采用SAPT 治疗。
►③ 2020 年亚太高危 CCS 抗栓共识
对于低缺血风险或高出血风险的亚洲 CCS 患者，推荐单一抗血小板治疗（SAPT：阿司匹林或氯吡格雷），而不推荐 DAPT（证据水平：高；一致水平：96.0%同意）
（2）高缺血且无高出血风险的 CCS/CCD 患者：指南推荐根据患者临床情况选择 DPI 或 DAPT
►① 冠脉复杂病变：推荐 DAPT 治疗（最长 3 年）；
►② 既往心梗史：推荐 DAPT 治疗（最长 3 年）或 DPI 治疗；
►③ 合并全身多系统复杂 CCS/CCD 患者（如合并糖尿病、PAD 或脑卒中）：推荐 DPI 治疗。
需要注意的是，DAPT 的获益随时间推移而变化，最大获益是在 PCI 术后的前几个月内降低缺血风险，但随着时间推移，在缺血稳定的情况下，出血风险可能会逐渐增高，指南推荐疗程最长 3 年；而根据 COMPASS 研究数据，DPI 可随时间推移持续降低 MACE，且出血风险未明显增加。
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CAD 患者完成强制性 DAPT 后的抗栓流程
基于当前指南，CAD 患者在完成必要的 DAPT 疗程后的抗栓方案的选择，个体化是非常重要的。不符合高血栓风险的患者选择 SAPT，符合高血栓风险的患者则应根据既往缺血性卒中、心梗等情况进行个体化的方案选择（图 2）。
图 2：CAD 患者完成强制性 DAPT 后的抗栓流程
小结
CAD 个体化抗栓策略（包括现有指南推荐抗栓治疗方案）的选择较为复杂（图3），抗栓前要个体化评估患者的缺血和出血风险，并根据缺血、出血风险来个体化制定患者的抗栓治疗方案，才能最终让患者从抗栓治疗中获益。
图 3：CAD 个体化抗栓策略
审核专家
钱菊英 教授
二级教授，主任医师，博士生导师
复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任
• 国家放射与治疗临床医学研究中心执行主任
• 上海心血管病临床医学中心副主任
• 上海放射与治疗临床医学研究中心负责人
• 中华医学会心血管病学分会常委
• 中国医促会心血管病分会副主任委员
• 中国医促会心血管健康医学分会副主任委员
• 中国女医师协会心脏与血管专委会副主任委员
• 上海医学会心血管病分会主任委员
• 上海医师协会心血管内科医师分会副会长
• 上海医师协会内科医师分会副会长
• 欧洲心脏病学会 Fellow（FESC）
• 美国心脏病学院 Fellow（FACC）
• 亚太介入心脏病学会 Fellow（FAPSIC）
• 2023 年获评「全国巾帼建功标兵」
•《上海医学》杂志副主编
•《中华心血管病杂志》（网络版）副主编
策划：cc
整理：火日立
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